noahnoah修理歴フォーム

noahnoahメンバーを対象にしたアンケートです。
これまで愛車に発生した故障の修理歴を教えてください（事故による修理を除きます）。
ML管理人が編集してnoahnoah修理歴および愛車登録へ掲載させていただきます。
（過去の調査結果：クレーム修理歴、クレーム修理歴２）

noahnoahメンバー以外の方による登録は受け付けておりませんので、
必ずnoahnoahに参加されているアドレスをフォームに入力してください。

●お名前(ハンドル名でOK)：（愛車登録にも掲載されます）
●メールアドレス（必須）：（確認用ですので、掲載しません）
（noahnoahに登録済みのアドレスを入力してください）
●車種（T/L-NOAH/DELTA/VOXY）：
●駆動方式（2WD/4WD）：
●エンジン（GAS/DIESEL）：
●ミッション（4AT/5MT/CVT）：
●グレード：
●カラー：
●年式：

●故障内容・症状（できるだけ詳しくお願いします）：

●推定原因（わかる範囲でOK）：

●修理内容（わかる範囲でOK）：

●修理は無償？有償？：

●コメント（自由記述）：

　　

・「送信」ボタンを押すと、ただちに送信されます（内容確認ページなし）。
noahnoah修理歴の修正・削除を希望される場合は、コメント欄へ記入してください。